潍坊市城镇职工医疗保险政策指南

一、哪些人员应该参加城镇职工基本医疗保险？

潍坊市行政区域内的城镇所有用人单位，包括城镇各类所有制企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工和退休人员（含按国发〔1978〕104号文件规定办理的退职人员，下同），以及城镇个体经济组织业主及其从业人员、自由职业者、灵活就业人员等。

二、城镇职工基本医疗保险费如何缴纳？

城镇职工基本医疗保险费由用人单位和职工（退休人员个人不缴纳基本医疗保险费）双方共同缴纳。职工个人缴费按本人上年度月平均工资总额的2%由用人单位从其工资中代扣代缴。用人单位缴费以本单位全部职工缴费工资之和为基数，按7%缴纳。

凡参加潍坊市城镇职工基本医疗保险的人员，均应参加大额医疗保险。大额医疗保险费由单位或个人承担，按每人每年90元的标准筹集，由用人单位于每年的4月底前一次性按基本医疗保险管理范围向参保地社会保险经办机构缴纳。退休人员的大额医疗保险费，经单位申请，可由社会保险经办机构在每个医疗年度初始之月，从退休人员养老金账户中一次性扣缴。

三、个人医疗账户如何计算？

（1）在职人员个人账户包括：

①职工按本人工资2%缴纳的部分；

②用人单位缴纳的基本医疗保险费的一部分：职工不满45周岁的按本人缴费工资0.9%划入的部分；45周岁以上（含45周岁）的按本人缴费工资1.9%划入的部分；

③个人帐户的利息;

④参加公务员医疗补助人员，按本人缴费工资1%划入的部分。

（2）退休人员个人账户的资金来源包括：

①退休人员以其当月统筹支付的养老金为基数，不满70周岁的按4.9%划入，70周岁以上（含70周岁）的按5.9%划入的部分；

②个人帐户的利息；

③参加公务员医疗补助人员，按当月统筹支付的养老金1%划入的部分。

个人医疗帐户

四、参保职工在本地定点医院住院如何办理手续？费用如何报销？

参保人员在定点医院住院，应在通过身份证、社会保障卡与医院身份确认之后办理联网手续。因社保卡丢失等原因造成医院无法联网时，需携带参保人员相关的住院材料和身份证到参保地社保经办机构开具联网证明，医院再办理联网手续, 出院联网结算个人只交纳自负部分。

门诊特殊慢性病应到定点医院就医，凭身份证、社保卡、《慢性病门诊医疗证》办理联网手续，发生的医疗费用联网报销。

出院结算费用时，若单位欠缴医疗保险费，其发生的住院、门诊特殊慢性病医疗费先由参保人员全额承担，形成暂缓。如单位按规定在三个月内补齐所欠缴的医疗保险费，发生的暂缓医疗费按规定给予报销；如单位欠费在三个月以上的，欠费期间发生的费用不予报销。暂缓报销的，由单位汇总材料，在每月10日前到参保地社保经办机构办理。报销时提供的材料：身份证、医院出具的医疗费用结算单、定点医疗机构出具的专用收费票据原件（加盖医院公章的收据联）。审核通过后，10个工作日内将报销金额汇入本人社保卡。

凡住院、门诊特殊慢性病未办理联网手续发生的医疗费用，医疗保险统筹基金不予支付。

在定点医院发生的符合规定的住院医疗费用，纳入医疗保险基金支付范围。根据医院的不同等级确定相应的起付标准和支付比例。在社区卫生服务机构、一、二、三级医疗机构发生的住院医疗费用，首次起付标准分别为300元、400元、600元、900元；一个医疗年度内第二次住院，按照上述标准分别减少100元，从第三次住院开始，社区卫生服务机构和一级医疗机构不再设置起付标准，二级医疗机构起付标准为200元，三级医疗机构起付标准为300元。在社区卫生服务机构、一、二、三级医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用，起付标准以上至2万元（含）以内的部分，职工基本医疗保险统筹基金对在职职工支付比例分别为96%、92%、88%、84%，对退休人员支付比例分别为98%、96%、94%、92%；2万元以上至基本医疗保险统筹基金最高支付限额（含）以内的部分，对在职职工支付比例分别为96%、92%、90%、88%，对退休人员支付比例分别为98%、96%、95%、94%。

参保人员一个医疗年度基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额为10万元。超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，大额医疗保险基金支付90%。大额医疗保险基金年度最高支付限额为40万元。同时，我市建立职工重特大疾病保障制度。在一个医疗年度内，参保人员发生的符合基本医疗保险支付范围的住院医疗费用（不包含经批准转外就医、异地急诊非定点就医、个人原因异地住院的医疗费用中个人先自付部分），按规定经基本医疗保险、大额医疗保险等支付后，累计负担超出上年度我市在岗职工平均工资50%的部分，基本医疗保险统筹基金再报销70%，报销限额为50万元。

五、参保职工如何办理异地就医手续？

职工医保规定的异地就医手续包含4种：一是异地定点就医登记备案；二是异地转院；三是异地出差、探亲、休假、旅游期间突发急诊急症住院；四是个人原因异地住院。

1.异地定点就医登记备案

（1）参加职工基本医疗保险的下列人员，可申请办理异地就医登记备案手续。

①异地安置退休人员：指退休后在异地定居并且户籍迁入定居地的人员。

②异地长期居住人员：指长期异地居住生活满一年以上并且取得异地公安机关发放居住证的退休人员。

③常驻异地工作人员：指用人单位派驻异地驻外机构工作满一年以上并且取得异地公安机关发放居住证的在职人员。

（2）登记备案所需材料

①身份证。

②填写齐全的《潍坊市参保职工异地居住人员就医登记备案表》一式三份。

③居住地公安机关出具的户籍证明（户口簿）或居住证明（居住证）。

④常驻异地工作人员还应提供：在外工作证明、外设机构证明原件(上述原件资料通过业务信息系统扫描留存电子资料，原件退回)。职工外出务工人员异地就医备案工作按照潍人社明电﹝2018﹞6号文件要求办理。

（友情提示，因跨省异地就医需社保卡鉴权，因此办理异地就医手续时请携带社保卡。）

（3）参保职工申请异地就医备案，直接备案到居住地市。在北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团居住的参保人员，可备案到居住地省份。

（4）用人单位或个人向参保地社保经办机构提交申请材料，材料齐全的即时办结生效。

2.异地转院

限于技术和设备条件不能诊治的危重疑难病症或经本地最高级别医院专家会诊仍未确诊的疑难病症，应当由就诊的当地最高级别医院出具《潍坊市医疗保险异地转院审批表》，报参保地社会保险经办机构登记备案。

3.异地出差、探亲、休假、旅游期间突发急诊急症住院

参保人员因公出差、探亲、休假、旅游期间突发急诊急症住院，应在入院2个工作日内向参保地社会保险经办机构备案。未备案的，发生的医疗费用统筹基金不予支付。

4.个人原因异地住院

职工医保参保人员未按潍政发〔2010〕9号第三十三条、第四十条、第四十一条要求办理异地就医备案登记或转诊手续发生的异地住院医疗费用，符合我市医保规定范围的部分，个人先自付40%，剩余部分再按我市职工医保三级医院就医的待遇标准执行。

六、办理异地就医手续后发生的医疗费用如何报销？

1.异地定点就医

（1）异地住院

因病情原因到未开通异地联网结算的定点医疗机构住院的，须在入院2个工作日内向参保地社保经办机构进行电话备案，发生的住院费用先由患者垫付。治疗终结后，由单位或个人持参保人身份证；定点医疗机构出具的专用收费票据原件（加盖医院公章的收据联）；出院证明（出院记录、出院小结）或诊断证明（加盖医院专章）(注：对在费用审核过程中发现有需要进一步核实有关情况的，可通知参保人员提供相应病历材料）；住院费用汇总明细清单（加盖医院专章）材料到参保地社保经办机构申报，并按我市医疗保险有关规定（潍坊市药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围及标准）审核结算。

（2）门诊特殊慢性病

办理异地定点就医备案手续的参保人员，患规定门诊特殊慢性病，经审核发放《基本医疗保险特殊慢性病门诊医疗证》的，应指定居住地辖区内1家医保定点医疗机构作为门诊特殊慢性病就医医院，发生的该病种门诊医疗费用，患者先垫付，每年3月中旬前由单位或个人持身份证、费用明细清单、定点医疗机构出具的专用收费票据原件（加盖医院公章的收据联）、门诊特殊慢性病证(注：对在费用审核过程中发现有需要进一步核实有关情况的，可通知参保人员提供相应病历材料）材料到参保地社保机构申报，并按我市特殊慢性病有关规定审核结算。

（3）普通门诊

办理异地定点就医备案手续的人员，可在居住地辖区内医保定点医疗机构中选择1家一级医院或社区医院作为普通门诊就医医院，发生的该医院的门诊医疗费用，患者先垫付，每年3月中旬前由单位或个人持身份证、费用明细清单、定点医疗机构出具的专用收费票据原件（加盖医院公章的收据联）(注：对在费用审核过程中发现有需要进一步核实有关情况的，可通知参保人员提供相应病历材料）等材料到参保地社保机构申报，发生的门诊费用按普通门诊统筹规定报销。

2.异地转院

限于技术和设备条件不能诊治的危重疑难病症或经本地最高级别医院专家会诊仍未确诊的疑难病症，应当由就诊的当地最高级别医院出具《潍坊市医疗保险异地转院审批表》，同时携带身份证、社保卡报参保地社会保险经办机构登记备案。到转入实现异地联网结算定点医院住院时，持本人身份证、社保卡办理住院联网手续。出院结算时，按规定报销医疗费用，只承担个人负担部分。

如转入到未实现异地联网结算定点医院住院治疗的，需个人先行垫付住院费用，治疗终结后，由单位或个人持参保人身份证；定点医疗机构出具的专用收费票据原件（加盖医院公章的收据联）；出院证明（出院记录、出院小结）或诊断证明（加盖医院专章）(注：对在费用审核过程中发现有需要进一步核实有关情况的，可通知参保人员提供相应病历材料）；住院费用汇总明细清单；经登记备案的《潍坊市医疗保险异地转院审批表》到参保地社保经办机构审核报销。

3.异地出差、探亲、休假、旅游期间突发急诊急症住院

参保人员因出差、探亲、休假、旅游等原因在异地突发急诊急症住院治疗的，应在入院2个工作日内向参保地社会保险经办机构备案，自住院5日内向参保地社保经办机构提供急诊急救证明、诊断证明等材料，经审核通过后可通过异地就医平台按异地转院办理联网住院手续。不能提供以上材料的，发生的住院费用先由个人垫付，由单位或个人持参保人身份证；急诊诊断证明（加盖医疗机构业务专用章）(注：对在费用审核过程中发现有需要进一步核实有关情况的，可通知参保人员提供相应病历材料）；住院费用汇总明细清单；定点医疗机构出具的专用收费票据原件（加盖医院公章的收据联）；填写≤潍坊市职工医保医疗费用结算申报表≥材料到参保地社保经办机构审核报销。符合我市医保规定范围的部分，个人先自付20%，剩余部分再按我市职工医保三级医院就医的待遇标准执行。

4.个人原因异地就医住院

参保人员因个人原因异地就医住院的，自住院2个工作日内向参保地社会保险经办机构备案，发生的住院费用，个人先垫付，由单位或个人持参保人身份证；出院证明（出院记录、出院小结）或诊断证明（加盖医院专章）(注：对在费用审核过程中发现有需要进一步核实有关情况的，可通知参保人员提供相应病历材料）；住院费用汇总明细清单；定点医疗机构出具的专用收费票据原件（加盖医院公章的收据联）；填写≤潍坊市职工医保医疗费用结算申报表≥材料到参保地社保经办机构审核报销。符合我市医保规定范围的部分，个人先自付40%，剩余部分再按我市职工医保三级医院就医的待遇标准执行。

注意事项：

（1）所申报的材料全部存档，报销后不再提供给患者，如有需要请提前复印留存。

（2）异地就医备案人员应在居住地市已实现异地住院联网结算的医院就医（特殊情况除外），未备案或在非医保定点医院就医(按规定确认的急症除外)所发生的费用不予报销。

（3）费用汇总明细清单包括：所有药品费、检查费、化验费、治疗费、手术费、护理费、材料费、诊疗费用等项目详细名称、规格、价格、数量、金额等。以上所列项目提供不全的不予接收。

（4）医疗费用发票金额与明细清单总金额相符且发票为原件。

（5）提供的材料是复印件或手写件的，需盖上相关公章，否则不予受理。

七、参保人员如何签约定点普通门诊，如何变更签约？

职工医保参保人员如需签约定点普通门诊的，应在每年1-3月份，持身份证、社保卡到选定的定点普通门诊医疗机构签约（定点普通门诊机构名单可登陆潍坊市人社局网站查询）。参保人员如需变更签约定点普通门诊的，应在每年1-3月份，持身份证、社保卡先到原签约定点普通门诊解约，其后再到重新选定的定点门诊签约。参保人员在普通门诊统筹定点医疗机构发生的符合规定的门诊医疗费用，单次超20元以上的部分，由门诊统筹基金支付50%，在一个医疗年度内，最高支付限额为500元。

附表：潍坊市职工医保医疗费用结算申报表