2015天津市居民基本医疗保险相关政策问答

市人力资源和社会保障局对2015年度居民基本医疗保险、居民大病保险和意外伤害附加保险进行了政策解读，内容包括新的筹资标准、办理参保登记缴费的手续、医疗待遇保障范围、垫付报销的流程以及应该注意的问题等，帮助群众了解相关政策及业务办理流程，方便群众参保。

◆2015年度居民医保的筹资标准是多少？

注：2015年度居民医保的筹资标准在去年的基础上人均提高了160元，其中个人缴费提高10元，政府补助标准提高150元。

◆报销水平是如何规定的？

（一）住院医疗费报销

（二）门诊特定病医疗费报销

（三）门诊医疗费报销

◆享受居民大病保险应符合什么条件？报销标准是多少？

在一个年度内，参保人员患病住院（含门诊特定疾病），在基本医疗保险报销后，政策范围内个人负担部分的医疗费用，累计超过2万元以上、30万元以下部分，纳入城乡居民大病保险给付范围。具体标准如下：

◆哪些困难的参保居民可以享受高档筹资标准的医保待遇？

1.离休干部无固定收入的配偶或遗孀；2.无工作单位的优抚对象；3.纳入低保、特困中的五类人员（指重残、单亲、失独、农村五保和城市三无人员），按照成年居民高档筹资标准补助并享受高档医保待遇。

◆与居民医保相关的医疗救助政策有哪些？

（一）医疗救助范围

1.本市城乡最低生活保障人员；2.本市农村五保供养人员；3.本市城乡特困救助人员；4.市和区县城乡医疗救助工作协调推动小组共同认定的其他特殊困难人员；5.重度残疾和领取物价补贴的低收入家庭人员。

（二）医疗救助标准

在基本医疗保险报销后政策范围内个人负担的医疗费用，2万元以下部分救助比例60%，2万元以上部分救助比例80%。

（三）医疗救助次数

对因患大病住院治疗造成医疗负担过重的医疗救助、优抚对象和其他相关人员，每半年救助一次。

◆与居民医保相关的优抚对象医疗补助政策有哪些？

享受定期抚恤补助的优抚对象发生的住院和门诊特定病种医疗费用按照有关规定给予补助。带病回乡退伍人员、参战参试退役人员补助70%；老复员军人、病故军人遗属、无工作单位的七至十级伤残人员补助80%；烈士遗属、因公牺牲军人遗属补助90%。

◆学生儿童在待遇享受期，应注意哪些问题？

（一）待遇享受期

为2015年1月1日至12月31日。未参加2014年度居民医保的新入学、入托学生儿童，在2014年参保缴费期内以学校为单位办理2015年度参保缴费，自2014年9月1日至12月31日享受2014年度居民医保待遇,自2015年1月1日至12月31日按照新政策标准报销医药费。

新生婴儿自出生之日起90日内办理当年度参保缴费手续的，从出生之日起享受2015年基本医疗保险待遇；自出生之日起90日后办理参保缴费手续的，从缴费次日起享受当年度居民医保待遇。

在参保缴费期内出生，并在90日内办理次年度参保缴费手续的，自出生之日起至2014年12月31日享受2014年度居民医保待遇,2015年1月1日至12月31日享受2015年度居民医保待遇；在90日后办理次年度参保缴费手续的，自缴费次日起至12月31日享受2014年度居民医保待遇,2015年1月1日至12月31日享受2015年度居民医保待遇。

（二）在校学生儿童垫付医药费用报销的问题

在校学生儿童发生的垫付医疗费用，由其现就读学校负责归集整理医疗票据材料，申报至学校参保所属区县社保经办机构或城乡居民医保服务中心审核支付。

（三）毕业离校学生儿童参保问题

对因毕业、退学等原因离开学校的本市户籍参保学生儿童，可在9月1日至12月31日在乡镇（街道）劳服中心或社区工作站按规定参加2015年度居民医保。

（四）意外伤害附加保险待遇问题

1、以学校为单位参保的学生儿童，意外伤害附加保险待遇享受期为2014年9月份至2015年8月份。意外伤害附加保险待遇申报赔付程序，按照有关规定执行。

2、参保学生儿童毕业离校在当年度居民医保待遇享受期内发生意外伤害的，可申请意外伤害附加保险理赔，由参保学校所属商业保险公司给付。

◆居民参保缴费后，需要变更信息的，手续如何办理？

已办理2015年度参保缴费结算的人员，需要变更姓名、公民身份证号码等信息的，应持本人户口簿或身份证等有效证件到参保登记的社保分中心办理变更手续。凡在乡镇（街道）劳服中心办理参保缴费的，应向乡镇（街道）劳服中心提供本人户口簿或身份证等有效证件，由乡镇（街道）劳服中心负责审核参保人员证明材料，并报送社保分中心办理。对于未办理参保缴费结算的人员，可到乡镇（街道）劳服中心或社保分中心办理变更手续。

申请同时办理变更公民身份号码和姓名的，由所在地社保分中心将相关证明材料汇总后，报市社保中心统一办理变更手续。

◆解除、终止劳动合同或领取失业保险金期满的职工能否参加居民医保？

参加本市城镇职工基本医疗保险的人员，在与用人单位终止或解除劳动合同后，尚未就业或在本市灵活就业的，可在解除、终止劳动合同后（或领取失业保险金期满）三个月内，到所在地社保分中心申请办理当年度居民医保参保手续，自缴费次日起享受当年度居民医保待遇，并可在下一年度申报缴费期内，继续办理居民医保参保缴费。

◆居民参保缴费应特别注意哪些问题？

（一）办理参保缴费的时间

符合参加居民医保条件的人员，应当在2014年9月1日至12月31日办理参保缴费手续，逾期不再受理。

（二）办理参保缴费的地点

入学入托的学生儿童以学校、托幼机构为单位统一组织，在所在区县社保分中心办理参保手续；农村居民以村为单位、其他居民以家庭为单位分别到户籍所在地或者经常居住地所在乡镇（街道）劳服中心及其社区工作站办理参保手续。

（三）办理参保手续需提供的材料

对于以家庭为单位参保的人员，初次办理参保登记时，需持本人居民身份证及户口簿，并留存户口簿复印件（户主初次登记时，还应提供户主页复印件）。再次办理参保手续时，如基本信息无变化，不再收留相关材料复印件。

本市集体户口参保人员，以本人户口页作为户主到常住地办理家庭参保登记，其中未成年子女应以其集体户口中父母的户口页作为户主办理参保登记。

（四）办理参保手续的流程

1.城镇居民持相关材料到社区工作站，填写城乡居民基本医疗保险申报核定表；2.经审核合格后，到乡镇（街道）劳服中心打印《缴费通知单》；3.持《缴费通知单》到指定银行办理缴费，缴费完毕即完成参保。

农村居民的参保缴费手续由行政村统一组织办理。

入学入托的学生儿童学籍身份由所在学校、托幼机构负责认定，并办理参保登记、申报缴费手续。

（五）办理缴费手续的银行

目前，全市办理临柜缴费的银行共十六家，分别是：中国银行、工商银行、农业银行、建设银行、交通银行、天津银行、天津农商银行、光大银行、中信银行、招商银行、民生银行、兴业银行、浦发银行、滨海农商银行、渤海银行、邮政储蓄银行。

◆参保居民垫付医药费报销应注意哪些问题？

（一）垫付医药费报销流程

参保人员因故垫付医疗费用的，持医疗费用单据等材料到乡镇（街道）劳服中心申报，乡镇（街道）劳服中心受理后，录入居民医保支付系统，及时上传并将申报材料移交至医疗保险经办机构。医疗保险经办机构应及时完成审核支付工作。

入学、入托的学生儿童由所在区县学生医保服务中心或学校负责统一归集个人垫付的医疗费用单据及相关材料，每月到所在地社保分中心申报并录入信息系统。医疗保险经办机构应及时完成审核支付工作。

医疗保险经办机构通过代理支付的银行每月将审核报销金额划转至个人社会保障卡账户。对暂未领取社会保障卡的参保人员，在首次办理垫付医疗费用申报手续时，应当到所在地乡镇（街道）劳服中心或医疗保险经办机构办理结算账户开立手续。

各区县居民医保服务中心将审核报销金额直接划转至本人申报的银行账户。

（二）垫付医药费用报销申报截止时限

参保患者在待遇享受期内发生的垫付医疗费用，申请报销的受理时限截止到次年3月31日，逾期不再受理。

◆哪些疾病属于门诊特定病种范围？如何办理门特登记手续？

1.门诊特殊病种范围包括肾透析、肾移植术后抗排异治疗，癌症的放疗、化疗和镇痛治疗，糖尿病，肺心病，红斑狼疮，偏瘫，精神病，肝移植术后抗排异治疗，血友病，癫痫，再生障碍性贫血，慢性血小板减少性紫癜。

2.门特病报销待遇实行门特病登记管理。门诊特殊病患者需到诊断定点医院，由指定诊断医师开具《门诊特殊病种登记审批表》，持社保卡、检查结果、审批表在医院医保科办理门诊特殊病登记。

门诊特殊病登记有限时间为两年(除糖尿病外)。参保人员应在有效截止时间前一个月到门特病诊断定点医院申办门特病复查登记，方可继续享受门特病相关待遇。

◆异地就医发生的医疗费哪些可以报销？

参保人员在四种情况下异地就医给予报销：

1.临时外出期间因急症转住院发生的医疗费用；

2.本市户籍学生儿童在外地就读期间、非本市户籍已参保学生在原籍期间发生的住院医疗费用；

3.外地长期居住已经办理异地安置手续的本市参保人员；

4.因病情需要转往外埠住院治疗的。

上述情况发生的医疗费用，先由本人垫付，回津后按照垫付医药费报销的相关程序办理（具体规定见本市转诊转院管理办法）。

◆意外伤害附加保险待遇项目有哪些？标准是多少？

一是意外医疗：参保人发生的6000元以下的医疗费用，报销比例为70%。6000元以上的住院医疗费用，报销比例为80%，最高支付限额为35万元。

二是意外伤残：因意外导致身体残疾的，视具体情况给予一次性补助，具体标准为，经鉴定伤残等级为4级的，补助2万元；伤残等级为3级的，补助2.5万元；伤残等级为2级的，补助3万元；伤残等级为1级的，补助3.5万元。

三是意外身故：因意外导致死亡的，一次性补助5万元。

◆如何使用手机客户端（APP）办理社会保障卡？

参保人员可利用手机客户端（简称：手机APP）模式办理社保卡。首先，扫描二维码或根据下载地址下载客户端，即可办理申请社保卡，然后去就近的即时制卡银行网点取卡。

注意：手机必须是安卓系统。

安卓客户端下载地址：

http://60.30.83.92:8088/tjss/setting/appbyplatform/1/1